蘇州各區(qū)市社保公積金重要問(wèn)題匯集二
上次和大家分享過(guò)成功注冊(cè)公司后的社保公積金問(wèn)題，今天針對(duì)社保五險(xiǎn)中的具體險(xiǎn)種來(lái)分享我的經(jīng)驗(yàn)，大家有需要的可以收藏起來(lái)，同時(shí)關(guān)注蘇州財(cái)貓?jiān)乒?/a>網(wǎng)來(lái)了解更多財(cái)稅咨詢、財(cái)稅代理、財(cái)務(wù)外包、辦稅服務(wù)、財(cái)稅培訓(xùn)、公司注冊(cè)、辦公空間、項(xiàng)目孵化、企業(yè)建站、社保代理等貼心服務(wù)。
1、關(guān)于醫(yī)保門診報(bào)銷？
符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用）先從個(gè)人賬戶中支付。
從2016年4月1日起，個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度（每年4月至次年3月）內(nèi)，在職職工（含靈活就業(yè)參保人員、“協(xié)?！比藛T、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同）個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)（在職職工3800元、退休人員4500元）由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，其中：
在市區(qū)B級(jí)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部（所）、單位衛(wèi)生所發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工80%、退休人員90%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付；
在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付。
2、關(guān)于醫(yī)保住院報(bào)銷？
1、參保人員每次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)，也可用往年個(gè)人賬戶結(jié)余金額予以抵沖。
⑴參保人員在結(jié)算年度內(nèi)（當(dāng)年4月至次年3月）首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定，市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院：在職職工（含靈活就業(yè)參保人員、“協(xié)?！比藛T、參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同）800元，退休人員600元；
區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院：在職職工600元，退休人員400元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：在職職工300元，退休人員200元。
⑵當(dāng)年度第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。
⑶連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。
⑷凡在本市廣濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉(cāng)安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2．參保人員在結(jié)算年度內(nèi)，每次住院發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)后，其余部分根據(jù)其本人當(dāng)年度實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)醫(yī)?；鸾Y(jié)付段：4萬(wàn)元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付。
3．每一結(jié)算年度，參保人員住院和門診特定項(xiàng)目累計(jì)在20萬(wàn)元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付；20萬(wàn)元以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金按規(guī)定結(jié)付。
3、是不是所有的病都能醫(yī)保報(bào)銷？
整容、減肥、增高、近視矯正、不孕不育、性功能障礙、精神疾病，以上這些醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保是不管的。
4、什么情況下可以領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金？
失業(yè)人員符合下列條件的，可以領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金：
1．失業(yè)前用人單位和本人已經(jīng)按照規(guī)定繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)滿一年；
2．在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)非因本人意愿中斷就業(yè)；
3．已經(jīng)進(jìn)行失業(yè)登記，并且有求職要求。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照規(guī)定同時(shí)享受其他失業(yè)保險(xiǎn)待遇。
5、工傷保險(xiǎn)需要注意的是？
如果出了工傷，那必須馬上報(bào)告單位，把警察出具的證據(jù)和事故鑒定書(shū)以及出工傷以后去看病或住院的病歷交給單位，讓單位拿著這些材料去做工傷鑒定，本人單位必須在一個(gè)月內(nèi)把你的有效材料送到工傷鑒定中心，不然就過(guò)期了。
6、生育保險(xiǎn)能報(bào)銷什么費(fèi)用？
女參保人員生育待遇
1．生育醫(yī)療費(fèi)
2．生育津貼
3．產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼：按1000元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
4．生育營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助： 2015年7月1日起，計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為1340元
男參保人員生育待遇
護(hù)理假生育津貼按照計(jì)發(fā)基數(shù)乘以10天計(jì)算。計(jì)發(fā)基數(shù)按配偶生育時(shí)男職工所在用人單位前12個(gè)月生育保險(xiǎn)月人均繳費(fèi)基數(shù)除以30執(zhí)行。
7、在外地突發(fā)急診如何辦理報(bào)銷手續(xù)?
在外地因突發(fā)急、危、重病就近急診醫(yī)療費(fèi)用可回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。
報(bào)送材料
1．社會(huì)保障卡；
2.本人銀行卡賬號(hào)（限工商銀行、中國(guó)銀行、交通銀行、建設(shè)銀行、郵政儲(chǔ)蓄銀行、江蘇銀行和蘇州銀行）；
3．原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷、住院出院小結(jié)；
4．凡屬轉(zhuǎn)外住院、居外醫(yī)療、門診特定項(xiàng)目的，均應(yīng)攜帶相應(yīng)登記表原件；因突發(fā)急危重癥就醫(yī)的，應(yīng)攜急診相關(guān)病歷材料，其中在職職工在外地就診的，還應(yīng)攜單位出差或請(qǐng)假證明等；外傷的，應(yīng)攜外傷相關(guān)證明材料；
5.委托他人辦理的，代辦人還需提供居民身份證原件。
辦理程序
1．參保人員攜上述材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)付手續(xù)。
2．社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)審后，打印《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷受理單》，交參保人員簽字確認(rèn)。
3．社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，確定可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的金額，通過(guò)“網(wǎng)上支付”方式，將報(bào)銷結(jié)付金額于5個(gè)工作日內(nèi)支付至參保人員填報(bào)的指定銀行卡賬戶。
8、哪些情況看病可以先行墊付后再報(bào)銷的？
1、經(jīng)批準(zhǔn)居外醫(yī)療或轉(zhuǎn)外住院參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;
2、因突發(fā)急危重病就近在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用;
3、已辦妥門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)的器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;
4、符合蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，需報(bào)銷結(jié)付的其他費(fèi)用。
9、參加醫(yī)保的學(xué)生和少年兒童如何報(bào)銷？
普通門診：每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)統(tǒng)一按50%的比例報(bào)銷。
住院：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用才能報(bào)銷，學(xué)生和少年兒童的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元。
10、蘇州大市異地就醫(yī)哪些醫(yī)院可以劃卡結(jié)算？
蘇州市內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理的實(shí)施對(duì)象，須同時(shí)具備以下條件：
1．參加本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)，正常享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職、退休或優(yōu)撫待遇；
2．長(zhǎng)期居住于本市行政區(qū)域，但參保地和居住地不在同一社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)；
3．已辦理居外醫(yī)療登記備案手續(xù)；
4．未申請(qǐng)辦理門診特定項(xiàng)目手續(xù)。
市區(qū)統(tǒng)籌范圍、吳中區(qū)、相城區(qū)、工業(yè)園區(qū)相互之間不實(shí)行異地就醫(yī)結(jié)算管理。
在已實(shí)現(xiàn)異地劃卡的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院就診的，直接使用社會(huì)保障?市民卡劃卡結(jié)算。
異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院（本部、東區(qū)、北區(qū)）、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院、蘇州九龍醫(yī)院、吳中區(qū)人民醫(yī)院、相城區(qū)人民醫(yī)院、高新區(qū)人民醫(yī)院、吳門橋街道潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
